zpět na úvodní stránku

Témata
Obrazová galerie
Pediatrie
Horečka neznámého původu
Osnova
Synonyma FUO
Proč je FUO nebezpečná?
ROCHESTERSKÁ KRITÉRIA KOJENCŮ NÍZKÉHO RIZIKA (<2 MĚSÍCE)
Odkazy
Viscerální leishmanióza jako příčina FUO
Viscerální leishmanióza jako příčina FUO


Horečka neznámého původu

Autor: Vladimír Mihál
Prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc.
Dětská klinika LF UP v Olomouci
mihalv@fnol.cz

VÝUKOVÝ CÍL:

  • Studijní materiál pro V. ročník Všeobecného lékařství, Pediatrie II.
  • Vhodné rovněž pro celoživotní vzdělávání dětstkých lékařů

Vloženo: duben 2007
Aktualizace: červen 2010

Příslušná kazuistika Viscerální leishmanióza jako příčina FUO.

ÚVOD
Horečka, zvýšení tělesné teploty k hodnotám 38.0 oC následkem nového nastavení hypotalamického termostatu, vede v 15-20 % k urgentní pediatrické konsultaci a nejméně ve 30 % k ambulantnímu vyšetření dětským lékařem. Z praktických důvodů můžeme horečku rozdělit na horečku s příznakem omezeným na jedno místo a horečku bez lokalizovaného příznaku (horečka z neznámého zdroje) nebo s nespecifickými příznaky.

Definice
Horečka neznámého původu (fever of unknown origin, FUO) patří ke svízelným diagnostickým problémům především všeobecného, vnitřního a dětského lékařství. V širším slova smyslu jde o jakékoli diagnosticky neujasněné horečnaté onemocnění. V užším slova smyslu jde o dlouhodobý horečnatý stav definovaný obecně uznávanými kritérii. Klasické vymezení navrhli před více než 40 lety Petersdorf s Beesonem [1]. FUO je definovaná jako horečnaté onemocnění (horečka přesahuje hodnotu 38.0 oC alespoň při jednom z nejméně 3 měření), které u dítěte trvá déle než 10 dnů a které nemá žřejmý zdroj navzdory důkladné anamnéze, fyzikálnímu vyšetření a předběžným laboratorním analýzam. V adolescentním věku o FUO mluvíme až když doba neúspěšného zjišťování příčiny horečky trvá 2-3 týdny.

FUO je častěji nezvyklá prezentace běžných onemocnění než běžná prezentace neobvyklých chorob. I když je horečka neznámého původu v dětském věku poměrně častá diagnóza (četnost 10-25 %), jako příčina hospitalizace je uváděna pouze v 1-5 %. Při důkladném zhodnocení však kritéria FUO obvykle splňuje více než 20 % přijatých dětí. PLDD ve své ambulantní péči ošetřuje až 14 % dětí ve věku do dvou let, které splňují kritéria FUO.

Synonyma FUO

  • horečka bez zjevné příčiny
  • horečka neznámého zdroje
  • nevysvětlitelná horečka
  • prolongovaná horečka

Mladý kojenec s toxickým vzhledem
FUO představuje diagnosticko-léčebné dilema právě s ohledem na riziko závažné (invazivní) bakteriální infekce. Toto riziko je nejvyšší v novorozeneckém věku, ale v prvním roce života je nejvýznamnější u kojenců do 3 měsíců (v anglosaské literatuře se užívá označení mladý kojenec). Klinická symptomatologie u kojenců této věkové kategorie je navíc často poměrně chudá a nespecifická, což je podmíněno i jejich neurologickou nezralostí. Obzvlášť nebezpečný je dlouhodobý horečnatý stav u kojenců s tzv. toxickým vzhledem, kdy častým průvodným nálezem bývá letargie, známky špatné perfuze, hypo- či hyperventilace a cyanóza.

OKULTNÍ (SKRYTÁ) BAKTERIENIE (OB)
Skrytou bakteriémii pro nebezpečí hematogenního rozsevu do životně důležitých orgánů řadíme mezi závažné (invazivní) bakteriální infekce. Víme, že až u 10-17 % novorozenců s OB se infekce může rozšířit do CNS (purulentní meningitida). V dětském věku se okultní bakteriémie může rozšířit na meningy asi u 12 % dětí. Obávanou věkovou skupinou jsou i děti předškolního věku (batolata do věku 3 let), u kterých lze prokázat v hemokultuře bakteriální agens (nejčastěji Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B, Neisseria meningitidis, Salmonella spp., Streptokoky skupiny B a další) a které kromě protrahované horečky nejeví žádné známky septického stavu. Stupeň rizika rozšíření skryté infekce krevní cestou do CNS je závislý na druhu bakterie, která je příčinou horečnatého onemocnění (Streptococcus pneumoniae - 1,8 %, Haemophilus influenzae typ B - 13 %, Neisseria meningitidis - 56 %).

Výše horečky je dobrým prediktorem okultní bakteriémie, při teplotě > 40,5 C je ohroženo až 5 % dětí (TAB1).

V diferenciálně diagnostické rozvaze nad neobjasněnou horečkou je třeba pamatovat i na vzácnější příčiny: "okultní abscesy" (hepatální, mozkový, perinefritický, periapendikální, retrofaryngeální, parafaryngeální, mastoidální) a infekční subakutní endokarditida.

Horečka jako prediktor okultní bakteriémie

TEPLOTA (°C)RIZIKO BAKTERÉMIE (%)
39,0 - 39,41,0 - 2,0
39,4 - 40,01,1 - 3,0
40,0 - 40,51,7 - 4,0
>40,52,6 - 5,0

Blackwell J. J Am Acad Nurse Pract 2002

Proč je FUO nebezpečná?

  • FUO je příznak život ohrožující nebo invazivní bakteriální infekce
  • až u 2-12% dětí s FUO probíhá okultní bakteriémie
  • vysokou incidenci FUO pozorujeme u dětí s toxickým vzhledem (stavem)
  • rozvoj FUO ovlivňuje několik důležitých faktorů: věk dítěte, stav výživy a imunity
  • průměrný čas, který potřebujeme k odhalení původu horečky při hospitalizaci je v průměru až 19 dnů (v přednemocniční péči je oprávněně delší)

ZÁVAŽNÁ (INVAZIVNÍ) BAKTERIÁLNÍ INFEKCE (ZBI)

  • ZBI se u mladých kojenců obvykle prezentuje pouze nespecifickými příznaky
  • Rozlišení mezi dítětem s virovým syndromem a časnou fázi bakteriálního onemocnění (ZBI) je v kojeneckém věku velmi obtížné.
  • Četnost ZBI klesá s věkem dítěte:
    • ZBI u mladých kojenců má vyšší četnost: 7-8 %
    • ZBI u novorozenců ve věku 0-4 týdnů je 13 %
    • ZBI u novorozenců ve věku < 14 dnů je až 25 %

Formy ZBI u dětí a její příčiny

  • okultní bakteriémie - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B, Neisseria meningitidis, Salmonella spp., Streptokoky skupiny B
  • meningitida - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B, Neisseria meningitidis,E. coli, Listeria monocytogenes
  • pyelonefritida - E. coli
  • pneumonie - Staphylococcus aureaus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B,
  • osteomyelitida/artritida - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae B
  • celulitis - zánět měkkých tkání (zánět podkožního tuku a vaziva - orbitocelulitis, perianální nebo faciální celulitis) - Staphylococcus aureus
  • bakteriální enteritida - Salmonella spp., E.coli
  • otitis media s toxickým průběhem - Streptococcus pneumoniae

Příčiny bakteriemie a meningitidy u mladých dětí

Novorozenci

  • Streptokoky ze skupiny B
  • Escherichia coli
  • Streptococcus pneumoniae
  • Listeria monocytogenes
  • Haemophilus influenzae b (u neimunizovaných dětí)
  • Staphylococcus aureus
  • Neisseria meningitidis
  • Salmonella spp

Kojenci ve věku 1-3 měsíců (mladý kojenec)

  • Streptococcus pneumoniae
  • Streptokoky ze skupiny B
  • Neisseria meningitidis
  • Salmonella spp
  • Haemophilus influenzae b (u neimunizovaných dětí)
  • Listeria monocytogenes

Kojenci ve věku >3 měsíce

  • Streptococcus pneumoniae
  • Haemophilus influenzae b (u neimunizovaných dětí)
  • Neisseria meningitidis
  • Salmonella spp


VAROVNÉ PŘÍZNAKY U DÍTĚTE S HOREČKOU

  • věk dítě mladší < 3 měsíce (mladý kojenec)
  • teplota nad 40o C
  • porucha chování
  • porucha vědomí
  • toxický vzhled
  • kožní krvácivé projevy
  • dyspnoe
  • cyanóza
  • arytmie
  • oběhové selhání
  • odmítání tekutin a stravy
  • meningeální syndrom
  • ložiskový neurologický nález
  • probíhající křeče nebo údaj o nich v anamnéze
  • podezření na intoxikaci (kyselina salicylová, antihistaminika, tricyklická antidepresiva)

Jak můžeme posoudit toxický vzhled dítěte?

  • ve snaze vytipovat ohrožené jedince již v časných fázích byly vytvořeny skórovací systémy, zohledňující především kojenecký věk (např. Yalská observační škála, Rochesterská kritéria nízkorizikových kojenců)
  • používání observačních škál není v našich zemích obvyklé, ale můžeme je vnímat jako přehled včasných varovných příznaků
  • při zkoumání prediktivních hodnot spektra příznaků febrilních kojenců a batolat je za nejspolehlivější považováno 6 položek, které zahrnuje Yalská pozorovací škála
  • poněkud zjednodušeně se dá vyjádřit, že závažná bakteriální infekce je nepravděpodobná u smějícího se kojence s normálním sociálním kontaktem
  • hodnocení Yalské pozorovací škály: < 10 bodů riziko ZBI je nízké; > 15 bodů riziko ZBI přesahuje 90 %


Yalská pozorovací škála

ROCHESTERSKÁ KRITÉRIA KOJENCŮ NÍZKÉHO RIZIKA (<2 MĚSÍCE)

Dagan R et al., J Ped 1988; 112: 355-60

  • Kojenec vypadá dobře - nemá toxický vzhled
  • Kojenec byl dříve bez potíží
    • narozený v termínu (> 37 týdnů)
    • bez ante/perinatální ATB léčby
    • bez léčby nevysvětlitelné hyperbilirubinemie
    • nebyl hospitalizován po porodu déle než matka
    • nebyl dříve hospitalizován
    • neužívá ATB léčbu
    • netrpí chronickou nemocí
  • Kojenec nejeví známky bakteriální infekce
    • na kůži, v měkkých tkáních, kostech, kloubech nebo středním uchu
  • Splňuje následující laboratorní kritéria:
    • Počet leukocytů 5 000-15 000/mm3
    • Absolútný počet tyčí < 1500
    • Leukocyturie < 10/zorné pole
    • Počet leukocytů ve stolici < 5/zorné pole (když má kojenec průjem)


PŘÍSTUP K DĚTSKÉMU PACIENTOVI S FUO
Krok 1: Pokusit se odhalit běžné příčiny horečky. Zhodnotit charakter horečky (septická, bifazická, kontinuální apod.). Zjistit zda nejsou přítomny příznaky, které mohou svědčit o přítomnosti závažnějšího onemocnění (porucha růstu, zpoždění psychomotorického vývoje, apod.).

Krok 2: Zahájit invazivnější analýzu k vyhledání vzácnějších druhů horečky (lymfomy, brucelóza, subakutní bakteriální endokarditida - SBE).

Krok 3: Zopakovat fyzikální vyšetření pacienta a provést opakované laboratorní vyšetření k posouzení etiologií jakými jsou JIA, sarkoidóza, předstíraná (uměle vyvolaná) horečka.

Shromáždění anamnestických dat

  • u dětských pacientů bývá výtěžek anamnézy obvykle vysoký - můžeme se dozvědět až 60 % nálezů, které mohou přispět k diagnóze
  • u poloviny případů jsou nálezy, které vedou k diagnóze, zjištěny až při opakovaném pohovoru (anamnéze)
  • některé důležité nálezy, které jsme se dozvěděli z anamnézy nebo které jsme získali při vyšetření, nejsou zaznamenány v dokumentaci (většinou je nepovažujeme za důležité)

Získání důležitých informací od dítěte s FUO

  • kontakt se zvířaty - nemoc z kočičího škrábnutí, brucelóza, tularémie, leptospiróza
  • cestování - malárie, leishmanióza
  • požití syrového masa, ryb, nebo nepasterizovaného mléka - TBC, hepatitida, trochinóza
  • pica - plísňová onemocnění
  • změna chování a aktivity - nádor mozku, TBC, EBV
  • charakter horečky - může korelovat se základní etiologii - bifazická horečka při leishmanióze
  • medikace - horečka vyvolaná léky (atropinové oční kapky, barbituráty, fenytoin, antihistaminika, cefalosporiny, sulfonamidy, fenotiaziny, salicyláty aj.)
  • pití nezávadné vody - giardióza
  • důkaz problémového chování - uměle vyvolaná horečka

Postup při fyzikálním vyšetření dítěte s FUO

  • pokles hmotnosti nebo lineárního růstu - nemoci pojiva, nádorová onemocnění, nespecifické střevní záněty
  • toxický vzhled - Kawasakiho syndrom
  • vyrážka, řídké vlasy - SLE, JIA
  • konjunktivitida - Kawasakiho syndrom
  • léze na očním pozadí - tumor mozku, TBC, SLE
  • citlivost v oblasti čelistních dutin - sinusitida
  • výtok z nosu - sinusitida
  • faryngitida - Kawasakiho syndrom, EBV, SBE
  • tachypnoe - SBE
  • vlhké chropy při auskultačním vyšetření - histoplazmóza, sarkoidóza
  • šelest na srdci - SBE
  • hepatosplenomegalie - hepatitida, EBV, leishmanióza
  • abnormality v oblasti rekta - pelvický absces, nespecifické střevní záněty (IBD)
  • artritida - JIA, IBD
  • bolest kostí - JIA, leukémie, osteomyelitida

Algoritmus postupu vyšetření dítěte s FUO

  • Vyčerpávající anamnéza
  • Opakované fyzikální vyšetření
  • Kompletní ko+ diff.
  • Rutinní biochemické vyšetření
  • Vyšetření moči
  • sérové hladiny CRP, IL-6, TNF a prokalcitoninu, FW (TAB4)
  • Antinukleární protilátky
  • RF
  • Hemokultura (opakovaně: třikrát, při podezření na SBE: šestkrát) před zahájením ATB léčby
  • IgM protilátky proti CMV/EBV
  • Heterofilní protilátky
  • PCR (likvor, hemokultura, ...)
  • Tuberkulinový test, senzitiny
  • Rentgenové vyšetření
  • Ultrazvuk (s dopplerem)
  • CT břicha, radionuklidy
  • HIV protilátky nebo esej na detekci viru
  • Punkční biopsie
  • Laparoskopie

Nejčastější příčiny FUO, charakteristické klinické znaky a vyšetření

DiagnózaCharakteristické znakyVhodná vyšetření
Lokalizové bakteriální infekce
AbscesLokální příznakyZobrazovací techniky, značené bílé krvinky
EndokarditidaNový šelest, hematurieOpakované hemokultury, echokardiografie
MastoiditidaLokální citlivostCT vyšetření s kontrastem
OsteomyelitidaLokální příznakyMRI, izotopové vyšetření kostí
Septická artritidaLokální příznakyUltrazvuk kloubu, punkce kloubu
SinusitidaLokální bolestCT vyšetření s kontrastem
Infekce močových cestLokální bolest (pozitivní tapotement)Kultivace moče
Ostatní infekce
BrucelózaHepatosplenomegalie, život na farměDlouhotrvající kultivace krve a moči, sérologie
CampylobacterPrůjemMikroskopie a kultivace stolice
Nemoc z kočičího škrábnutíLymfadenopatie, kočičí škrábnutíBiopsie uzliny, sérologie
EBVLymfadenopatie, tonsilofaryngitídaElevace EBV IgM, PCR vyšetření
EnterovirusVyrážka (exantém)Virologická kultivace stolice, sérologie
HepatitidaŽloutenka, citlivost nad játrySérologie
LeptospirózaKefalea, myalgie, žloutenka, farmaSérologie
Lymská nemocVyrážka, možnost přisátí klíštěteSérologie
LeishmaniózaSplenomegalie, endemická oblastSérologie, punkce kostní dřene, sleziny
MaláriePobyt v endemické oblastiKrevní nátěr
SalmonellaPrůjemKultivace stolice, moči, krve
ShigellaPrůjemKultivace stolice
TuberkulózaKontakt v anamnéze, endemická obl.Tuberkulinový test, LDH
YersiniaPrůjemKultivace stolice a krve, sérologie
Postinfekční
Revmatická horeckaTonsilofaryngitida, Jonesovy kritériaVýtěr z krku, EKG, anti-DNAáza B, ASLO
Post-streptokoková reaktivní artritidaTonsilofaryngitida, artritidaVýtěr z krku, anti-DNAáza B, ASLO
Reiteruv syndromUretritida, artritida, konjunktivitidaKultivace stolice, HLA typ (B27 predispozice)
Nádorová onemocnění
Hodgkinova chorobaLymfadenopatie, váhový úbytek, poceníBiopsie uzliny, extirpace uzliny
LeukémieSplenomegalie, anémie, trombocytopenieKrevní obraz, vyšetření kostní dřeně
Nehodgkinský lymfomLymfadenopatieBiopsie uzliny, LDH
NeuroblastomLokální nádorová masa, anémieKatecholaminy v moči, ultrazvuk
Wilmsuv tumorBolest bricha a nádorová masa, hematurieAbdominální/renální ultrazvuk
Onemocnění pojiva
Henochova-Schonleinova purpuraTypická vyrážka, hematurie, artritida
Juvenilní dermatomyozitidaTypická vyrážka, svalová slabostKreatinin kináza
Polyarteritis nodosaVyrážka, postižení kloubuBiopsie, renální angiografie
SarkoidózaArtritida, uveitidaACE, biopsie postižené oblasti
Systémový lupus erytemotodesTypická vyrážka, postižení ledvinAnti ds DNA protilátky, biopsie ledvin
Systémový zacátek JIAArtritida, vyrážka s horečkou, miserableFeritin
Různé
Léky indukované horečkaInformace o podezřelém léku v anamnézeUkončit podávání léku
Umele vyvolanáNebývá obvykle přítomná v nemocniciPečlivé pozorování v různém prostředí
Nespecifický střevní zánětPrůjem, neprospívání, porucha růstuUltrazvuk střeva, endoskopie, histologie
Kawasakiho nemocVyrážka, palm. olupování, popraskané rtyEchokardiogram, ultrazvuk žlučníku
Takayasuova arteritidaKlinické příznaky zapříčiněné ischémii18F-FDG PET CT vyšetření, MRI
Syndrom periodické horeckyChronická epizodická horeckaOpakované vyšetření k.o., rodinná anamnéza
TyreotoxikózaÚbytek váhy, tremor, pocení, tachykardieTesty funkce štítné žlázy, autoprotilátky

Vyšetření C-reaktivního proteinu

ANTIBIOTIKA V LÉČBĚ DĚTÍ S FUO
V případě nejasného původu prolongované horečky obvykle zahajujeme empirickou (iniciální) antibiotickou léčbu podle klinického obrazu nebo lokální epidemiologické situace. Empirickou léčbu naslepo do výsledků bakteriologického nebo molekulárně biologického (PCR) vyšetření zahajujeme betalaktamovým ATB - amoxicilin nebo potencovaný aminopenicilin s betalaktamázovým inhibitorem v dávce 100 mg/kg/den.

Péče o dítě v kojeneckém věku s toxickým vzhledem by vzhledem k možným komplikacím (DIC, hypovolemický šok) měla být poskytována v průběhu hospitalizace. Bylo publikováno mnoho diagnostických a léčebných algoritmů a vyřešenou lze snad považovat otázku zahájení širokospektrální antibiotické léčby u dětí s toxickým vzhledem (TAB 5). Neexistuje zatím ale shoda, zda je nevyhnutné u všech "toxických" dětí provést i lumbální punkci s odběrem mozkomíšního moku na mikrobiologické vyšetření (u novorozenců a mladých kojenců shodu nalézáme snadněji).

V případě nejasného toxického stavu je antibiotickou léčbou volby podání cefalosporinů II. nebo III. řady (cefuroxim 100-200 mg/kg/den, cefotaxim 100-200 mg/kg/den, ceftriaxon 50-100 mg/kg/den). Alternativním postupem je kombinace betalaktamových ATB (ampicilin/amoxicilin s betalaktamázovým inhibitorem 100 mg/kg/den) a aminoglykozidů (gentamycin nebo netromycin 5-7,5 mg/kg/den).

U dětí toxického vzhledu je nutná/vhodná úvodní hospitalizace v podmínkách intenzivní či intermediární péče. Léčba je zaměřena na stabilizaci celkového stavu - především kardiopulminální stability: parenterální přísun tekutin, volumoexpandery, katecholaminy, oxygenoterapie. Velmi důležité je zajištění stability vnitřního prostředí - korekce deficitu minerálů, poruchy acidobazické rovnováhy a stabilizace CNS - protikřečové léky a antiedémová léčba. Včasnou monitorací koagulačních parametrů lze zachytit rozvoj dyskoagulačního stavu (DIC), vyžadující bezodkladnou korekci substituční léčbou.


Diagnostický algoritmus pro děti s FUO ve věku 3-36 měsíců

LITERATURA




Copyright © Univerzita Palackého v Olomouci 2005-2010
Obrazová dokumentace © Fakultní nemocnice Olomouc